学号

姓名

性别

学院

年级专业

通讯地址

联系电话

休学时间

     年    月    日 ——     年    月    日

休学原因

r 自费留学  r 移民   r 参加工作或自主创业   r参加社会实践

r 征兵入伍  r 不适应学校生活  r 因病 r 家庭经济困难          r 心理问题  r 已办理休学，现申请延长休学时间

r 其他原因：                                                            

复学原因：

r 身体痊愈。（需校医院在此表加盖意见）

r 心理恢复正常（需学校心理辅导中心加盖意见）

r 退伍返校。

r 其他：                                                                

申请人：

年    月    日

家长意见：

家长签名：

联系电话：

年    月    日

学院意见：

经审查，r 情况属实，同意复学，编入        级                    专业        班就读。

r                                                            ，不同意复学。

        主管领导签名：                           单位盖章：

年    月    日

校医院意见或心理辅导中心意见：

      经办人签名：                             单位盖章：

年    月    日

教务处意见：

                                               单位盖章：

年    月    日